Wprowadzenie

Pochwica (zespół Mariona Simsa) to dysfunkcja seksualna polegająca na niezależnym od woli skurczu mięśni pochwy, co może powodować zamknięcie wejścia, uniemożliwiając odbycie stosunku płciowego. Skurcz mięśni otaczających pochwę powoduje silny ból przy wprowadzaniu prącia do pochwy w okolicy jej wejścia ,ale również może powodować odczuwanie bólu w części całego podbrzusza. Podobny ból może pojawiać się  przy próbie wprowadzenia tamponu czy palca, badania ginekologicznego przy pomocy wziernika lub próbie pobrania cytologii. Postać reakcji to bolesny, mimowolny skurcz mięśni otaczających dolną jedną trzecią pochwy, występujący w niektórych przypadkach nawet przy jego wyobrażeniu lub przewidywaniu stosunku. Skurcze nasilają się z chwilą próby podjęcia kontaktu seksualnego. Przeważnie w tym skurczu biorą udział nie tylko mięśnie pochwy i przepony miednicy, ale także mięśnie ud, wskutek czego następuje silne zwarcie nóg stanowiące dodatkową przeszkodę przy próbie immisji członka do pochwy. Spazmatycznych skurczach mięśni kontrolujących wejście do pochwy jest wywołany świadomym lub nieuświadomionym wysokim poziomie lęku. Kobiety fizyczne odczucia  opisują jako nieprzyjemny ból lub jako rozdzierający ból.

Kobiety z pochwicą starają się nie dopuszczać do penetracji pochwy, ale mogą cieszyć się grą wstępną, reagować na stymulację manualną innych części ciała (ale i genitalną), dochodzi u nich do nawilżania pochwy wskutek podniecenia, a nawet do orgazmów.

Zaspokajanie potrzeb seksualnych odbywa się przez petting, stosunki między udowe itp.

Pochwicę dzieli się na dwa podstawowe rodzaje – pochwicę pierwotną oraz pochwicę wtórną.

W literaturze naukowej spotkać można termin: pochwica reaktywna. Dotyczy ona zarówno pierwotnej jak i wtórnej. Pozwala na pewną penetrację (np. zakładanie tamponów, badanie pochwy przez wziernik). 

Pochwica pierwotna pojawia się wraz z pierwszym stosunkiem seksualnym, który przynosi dolegliwości bólowe. Pochwica pierwotna dotyka młode kobiety, które są narażone na przewlekły stres lub mają przykre doświadczenia związane ze sferą seksu (molestowanie, gwałt, napaść seksualna). Przyczyną może być również dorastanie w przeświadczeniu, że seks jest zły, grzeszny. Duży wpływ na rozwój pochwicy pierwotnej ma strach przed zajściem w ciążę. Ta dysfunkcja seksualna może być też następstwem bólu związanego z pierwszym stosunkiem oraz nieleczonych schorzeń intymnych, które doprowadziły do tego, że próba wprowadzenia członka do pochwy zakończyła się nieprzyjemnymi doznaniami. Pochwica pierwotna w większości przypadków wyklucza jakikolwiek dostęp do narządu rodnego, co uniemożliwia profilaktykę jego schorzeń (np. badania cytologiczne i inne) i prokreację.

Pochwicę klasyfikuje się również w odniesieniu do nasilenia dolegliwości i wyróżniamy następujące stopnie:

• lekki – współżycie jest możliwe, ale stosunki są bolesne
• średni – współżycie jest niemożliwe, jednak jest możliwość przeprowadzenia badań lekarskich,
• ciężki – diagnostyka z badaniem przez pochwę możliwa jest tylko w znieczuleniu ogólnym

Inny podział ze względu na nasilenie dolegliwości, wyróżnia cztery stopnie zaawansowania pochwicy:

• I-ego stopnia (współżycie jest możliwe, jednak stosunki są bolesne)
• II–ego stopnia (współżycie nie jest niemożliwe, choć możliwe jest założenie tamponu lub globulki)
• III–ego stopnia (współżycie jest niemożliwe, ale możliwe jest przeprowadzenie badania lekarskiego z użyciem żeli znieczulających)
• IV-ego stopnia  (badania lekarskie można przeprowadzić wyłącznie w narkozie)
  

Pierwszym, bardzo ważnym krokiem w leczeniu pochwicy, jest dokładna diagnoza schorzenia.

Pochwicę łatwo jest pomylić z innymi zaburzeniami, takimi jak dyspareunia, vulvodynia i vestibulodynia. Należy zatem bardzo dokładnie określić, czy Kobieta rzeczywiście cierpi na pochwicę.

Następnie konieczne jest określenie przyczyny schorzenia. Dzielimy je na pierwotne, czyli takie, które pojawiły się jeszcze przed rozpoczęciem współżycia, i wtórne, które wystąpiły u kobiety już aktywnej seksualnie. Podczas pierwszej wizyty lekarz ginekolog w delikatny i taktowny sposób przeprowadza niezbędny szczegółowy wywiad. Podczas rozmowy z pacjentką ustala również, czy mamy do czynienia z przyczynami organicznymi, czy psychogennymi. To bardzo ważne, ponieważ zazwyczaj pochwica jest zaburzeniem psychosomatycznym.

Przyczyny

Przyczyny organiczne pochwicy

• stany zapalne pochwy
• bolesna suchość pochwy
• nieprawidłowość w budowie kobiecych narządów płciowych
• blizny
• zniekształcenia anatomiczne w obrębie wejścia do pochwy lub krocza
• zmiany po porodzie
• wrodzone wady rozwojowe (np. zarośnięcie pochwy, przegroda)
• endometrioza
• suchość pochwy
• przeczulica wędzidełka tylnego (charakterystyczny objaw dla pochwicy)

Pochwica nieorganiczna ICD-10 F 52.5 DSM-IV 306.5

powodująca bolesność, jest zazwyczaj związana z reakcją obronną, wynikającą z niejasności nastawienia emocjonalnego do partnera bądź z lęków seksualnych kobiety. Bywa także reakcją powstającą w okolicznościach niesprzyjających współżyciu seksualnemu – związanych z zagrożeniem, narażeniem na wstyd, itp.

Przyczyny nieorganiczne – psychologiczne

• lęk przed stosunkiem lub nieuzasadnione poczucie winy z nim związane (np. rygoryzm religijny, rygoryzm wychowawczy)
• przekonania etyczne, moralne, kulturowe i religijne
• traumatyczne doświadczenia seksualne  (np. gwałt, nadużycia seksualne)
• bycie świadkiem napaści seksualnej
• życie w przewlekłym stresie
• zbyt wczesne uświadomienie seksualne
• brak właściwej edukacji seksualnej
• przekazywanie dzieciom przez matki negatywnych informacji na temat mężczyzn i kontaktów seksualnych
• fałszywe wyobrażenia o stosunku
• wiązanie stosunku z nim bólem
• wyobrażenie o nadmiernym rozmiarze członka 
• obawa przed ciążą 
• lęk przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową
• złe relacje z ojcem
• złe relacje partnerskie
•  nieakceptowanie partnera w roli męskiej
• negatywnych informacji na temat mężczyzn i kontaktów seksualnych
• negatywne nastawienie do mężczyzn
• fałszywe wyobrażenia o stosunku, związanych z nim bólach
• dysfunkcje seksualne partnera (np. zaburzenia wzwodu, przedwczesny wytrysk).
• zespoły bólowe miednicy (ZBM),
•  urazy w obrębie pochwy i krocza (uszkodzenie w wyniku brutalnego współżycia lub masturbacji)
• urazy jatrogenne

Inne przyczyny pochwicy

• życie w przewlekłym stresie
• toksyczne relacje z partnerem ( włącznie z przemocą)
• toksyczne relacje w domu ( włącznie z przemocą)
• niedojrzałość
• zaburzenia osobowości
• odczuwanie lęku przed byciem zobaczonym w trakcie odbywania stosunku seksualnego
• zaburzenia osobowości
• ukrywane skłonności homoseksualne

Inne zaburzenia seksualne towarzyszące pochwicy

• obniżone libido
• brak podniecenia,
• brak orgazmów,
• niechęć do współżycia

Rozpoznanie pochwicy

Do rozpoznania pochwicy wskazany jest:

• wykonanie badań krwi
• jeśli to możliwe, bez narażania pacjentki na stres czy dyskomfort, badanie ginekologiczne
• badania cytologicznego szyjki macicy
• w razie potrzeby badania kolposkowego
• USG miednicy małej
• dokładny wywiad psychologiczny
• szczegółowy wywiad seksuologiczny  uwzględniający wydarzenia traumatyczne, życie w różnych okresach, wychowanie, przekazywane poglądy, zasady i normy  dojrzewanie, inicjację seksualna

Pochwica jak każda choroba dotyczy obydwojga partnerów. Często bywa tak, że dwoje kochających się ludzi, chcąc uniknąć bólu, rezygnują ze stosunku seksualnego na rzecz okazywania sobie bliskości w postaci pettingu. U mężczyzny z czasem dochodzi do wtórnych zaburzeń erekcji. Jednocześnie jednak para czuje się spełniona i szczęśliwa. Norma partnerska zostaje zachowana. Żadna ze stron nie szuka pomocy do czasu pragnienia posiadania potomstwa. Pochwica uniemożliwia zajście w ciążę.

Pochwica staje się również przyczyną rozpadu związku, ponieważ naturalną jej konsekwencją jest unikanie lub ograniczanie zbliżeń z partnerem. Kobiety zmagające się z pochwicą mają często zaburzone relacje rodzinne, społeczne i zawodowe, zaniżone poczucie własnej wartości, czego konsekwencją mogą się stać depresja i izolacja.

Bolesne skurcze mięśnia około pochwowego, jako pierwszy naukowiec opisał w roku 1834 dr D.Huguer. Porównał je z bólami towarzyszącymi szczelinie odbytu. Natomiast w roku 1862 amerykański ginekolog Marion Sims po raz pierwszy użył określenia „waginizm”, a zalecana przez niego metoda leczenia pochwicy polegała na chirurgicznym „udrożnieniu” wejścia do pochwy. Była ona nieskuteczna, bo nie znosiła problemu psychologicznego stanowiącego przyczynę pochwicy, a w tym lęku powodującego skurcz mięśni pochwy. Pierwsze publikacje za przyczynę pochwicy podawały zbyt małą pochwę, co w obliczu obecnej wiedzy o możliwości wydłużenia się pochwy o 50% w czasie pobudzenia seksualnego, nie mają żadnej wartości. Część autorów uważa, że skuteczną metodą leczenia jest akceptowanie auto i partnerskiej penetracji przez stopniowe wsuwanie do pochwy coraz większych przedmiotów (np. rozszerzadeł, palców) początkowo samodzielnie, później przy udziale partnera. Wprowadzenie członka we wzwodzie do pochwy – rozszerzacz – w końcowej fazie ćwiczeń autoeksploracji pochwy.

Epidemiologia

W badaniach na temat występowania pochwicy, dane znacznie różnią się i wahają od 3% – 17%. Różnice te wynikają z trudności w różnicowaniu między bolesnymi kontaktami seksualnymi a pochwicą. Wynikają również z powodu nie zgłaszania tego problemu przez część kobiet lekarzom. Większość kobiet szuka pomocy u ginekologów, którzy nie zawsze prawidłowo rozpoznają problem. Wydaje się, że skala występowania tego schorzenia zdarza się częściej, niż się powszechnie uważa (S. Leiblum, R. Rosen).

Ginekolog, jest lekarzem, do którego kobieta powinna zwrócić się o pomoc lub być skierowana przez seksuologa. Ginekolog przeprowadza wtedy szczegółowy wywiad lekarski oraz badanie ginekologiczne. Na tej podstawie ustala się dopiero, czy pacjentka rzeczywiście ma pochwicę czy inne somatyczne przyczyny bólu podczas stosunku, a jeśli tak, to czy ma ona charakter organiczny czy psychoemocjonalny. Często może być związana z poważną chorobą psychosomatyczną.

Leczenie pochwicy

Podstawą leczenia pozostaje zniesienie odruchowej reakcji skurczowej pochwy. Do leczenia można włączyć umiejętnie przeprowadzone badanie ginekologiczne. Pomaga to zredukować lęki i błędne przekonania na temat rozmiaru pochwy i demonizowanie rozmiaru członka.

Podstawą leczenia jest:

• dobry stan zdrowia pacjentki;
• silna motywacja do leczenia;
• procedury terapeutyczne wymagają aktywnej postawy pacjentki;
• akceptacja przez pacjentkę postawy terapeuty i metod przez niego zalecanych;
• dobre więzi partnerskie.
• zaleca się edukację seksualną, psychoterapię, desensybilizację i farmakoterapię (leki przeciwlękowe, rozkurczające, przeciwbólowe);
• Przy zmianach chorobowych narządu rodnego pomocny jest zabieg chirurgiczny.

Skuteczność wg Hawtona i Cataralana wynosi 80% wyleczenia po 15 sesjach terapeutycznych.

Niezależnie od przyczyn biologicznych procedury terapeutyczne obejmują zazwyczaj metody treningowe, w tym stopniową desensytyzację (przyzwyczajanie do rozluźnienia mięśniówki przy wprowadzaniu coraz większych obiektów do pochwy), trening partnerski (zmniejszający tendencję do unikania i zwiększający koncentrację na doznawaniu przyjemności), trening autogenny (nauka relaksacyjnego wypływu na własne ciało), psychoterapię indywidualną i/lub partnerską, psychoedukację seksuologiczną. W przypadku pochwicy z niewielkim komponentem bólowym lub bez bólu stosowana jest głównie psychoterapia i trening behawioralny.

U pacjentek chorych na pochwicę napięcie spoczynkowe mięśni jest zwykle wysokie, co powoduje liczne dolegliwości w tym obszarze. Terapię ustala się na podstawie stworzonej mapy bólu, amplitudy miejscowych napięć spoczynkowych i reaktywności mięśni wokół pochwy tak, by była skrojona na miarę. W razie konieczności można rozszerzyć terapię o techniki obrazowe EMG-biofeedback i następową elektrostymulację.

Leczenie nie zawsze jest udane pomimo powszechnego przekonania, że pochwicę można łatwo zdiagnozować i wyleczyć. Skuteczność leczenia pochwicy jest większa i czas trwania terapii jest krótszy w związkach z wysokim poziomem motywacji i dobrych relacjach partnerskich.

Pochwica – typy kobiet

Friedman w 1963 r. wyróżnił i opisał trzy typy kobiet cierpiących na pochwicę:

1. Typ śpiącej królewny – trzeba najpierw rozbudzić jej seksualność
2. Typ Brunhildy – nie chce oddać się bez walki, ale tęskni za macho
3. Typ królowej pszczół – mężczyzna potrzebny jest tylko do prokreacji. Unika dalszych kontaktów seksualnych.
   
   Najczęściej spotyka się typ pierwszy.

Inne koncepcje

• Koncepcja Kaplana (1974) – proponuje wieloprzyczynową koncepcję pochwicy. „Pochwica pojawia się wtedy, kiedy z aktem lub wyobrażeniem penetracji kojarzy się jakieś negatywne zdarzenie”.
• Masters i Johnson (1970) uznają pochwicę za zaburzenie psychosomatyczne. Z szeregu przyczyn eksponują zaburzenia wzwodu członka.
• Reissing, Binik, Khalife (1999) zalecają, aby traktować pochwicę jako rodzaj bólu genitalnego i opisywać go w kategoriach rodzaju, intensywności, umiejscowienia i czasu trwania.

Pochwica jest uleczalna. Jak stwierdził Zbigniew Lew-Starowicz, „w wyniku postępu w badaniach diagnostycznych i zastosowania nowych metod leczenia (…) pochwica jest uleczalna w 100%”.